ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ 
ΑΙΤΗΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ 
ΠΡΟΣ: ΤΗΝ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ (ΕΚΕΦΕ «Δ») 
Παρακαλώ να γίνει δεκτή η υποψηφιότητά μου για την πλήρωση της θέσης : 
Δηλώνω υπεύθυνα, γνωρίζοντας τις συνέπειες του νόμου για ψευδή δήλωση τα εξής: 	 
	Αστυνομική Ταυτότητα: Αρ. 	χρον. Έκδοσης 	 
	1. Επώνυμο: 	  2. Όνομα: 	  	_ 
	3. 'Ονομα Πατρός : 	_ 
	4. Ταχυδρομική Διεύθυνση Κατοικίας: Οδός 		Αριθ. __ 
	Πόλη 	Ταχ. Κώδικας 	Τηλέφωνο 	_ 
5.	Τόπος Γέννησης 	: 		
	Έτος Γέννησης	: 		_ 

6. Τίτλοι Σπουδών	: 

6.	Έχω εκπληρώσει τις στρατιωτικές μου υποχρεώσεις από 			
	 έχω απαλλαγεί λόγω 					

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 

1. Έχετε προστατευόμενα πρόσωπα: 
	ΝΑΙ ... 	ΟΧΙ ... 			Εάν ΝΑΙ αναγράψτε αυτά πιο κάτω 

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ	ΗΛΙΚΙΑ	ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ	

			

2.	Γενική Κατάσταση της Υγείας σας: Άριστη : 
	Αναγράψτε τυχόν παθήσεις ή φυσικά ελαττώματα :

3.	Γνώση ξένων γλωσσών :
α) 					 Άριστα  		Καλά 	 	Μέτρια 
β) 					 Άριστα  		Καλά 	 	Μέτρια 
γ) 					 Άριστα  		Καλά 	 	Μέτρια 

4. Γνώσης Γραφομηχανής (τυφλό σύστημα) : 
α) Ελληνική 			Άριστα  		Καλά 	 	Μέτρια  

β) Αγγλική 			Άριστα  		Καλά 	 	Μέτρια  

5. Γνώσεις και Χειρισμός P.C. :
				Άριστα  		Καλά 	 	Μέτρια 

6.	Συστάσεις : Αναγράψτε τρία (3) ονόματα προσώπων μη σχετιζόμενων με σας που να γνωρίζουν τα προσόντα σας και τον χαρακτήρα σας : 
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ 
α)	 												 
β)													
γ)																									

7. Έχετε προϋπηρεσία, σε τι αντικείμενο και πόσα χρόνια: 
	ΕΤΗ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑΣ 	ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ & ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ

												 

8. Στα ακόλουθα ερωτήματα δηλώνω ότι: 
α ) 	Αν υπάρχουν πράξεις του βίου σας, που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την κρίση και την καταλληλότητάς, στη δημόσια υπηρεσία ή στο νομικό πρόσωπο και ποιες είναι αυτές : 

β) 	Υπηρετείτε ως δημόσιος υπάλληλος ή υπάλληλος Ν .Π.Δ.Δ. ή παραχωρημένης δημόσιας υπηρεσίας ή επιχειρήσεως και σε ποια θέση: . 

γ) Έχετε προϋπηρεσία ως δημόσιος υπάλληλος ή υπάλληλος Ν.Π.Δ.Δ. ή παραχωρημένης δημόσιας υπηρεσίας ή επιχειρήσεως ; Ποιο χρονικό διάστημα και σε ποια θέση;

δ)	Για ποια αιτία αποχωρήσατε από την υπηρεσία;

ε)	Είσαστε υπό απαγόρευση ή δικαστική αντίληψη; 

στ)	 Έχετε παραπεμφθεί σε δίκη με τελεσίδικο βούλευμα για κακούργημα ή λιποταξία ή για πλημμέλημα: κλοπής, υπεξαίρεσης (κοινή και εν υπηρεσία), απάτης, εκβιάσεως πλαστογραφίας, απιστίας δικηγόρου, δωροδοκίας, καταπίεση ς, απιστία περί την υπηρεσία, παραβίαση καθήκοντος εγκλήματος, κατά των ηθών ή συκοφαντικής δυσφήμισης; 

ζ) Έχετε παραπεμφθεί σε δίκη με τελεσίδικο βούλευμα για κακούργημα ή πλημμέλημα απ' αυτά που αναφέρονται πιο πάνω και για τα οποία δεν επακολούθησε ποινική δίκη λόγω παραγραφής ή αμνηστίας του αδικήματος και πότε; 

η)	Εκκρεμεί καμία κατηγορία εναντίον σας; 

Αναγράψτε πιο κάτω κάθε άλλη πληροφορία που δεν μπορέσατε να αναγράψετε πιο πάνω κατά την συμπλήρωση του εντύπου αυτού 

Ημερομηνία 						Υπογραφή 				

Ημερομηνία παράδοσης της αίτησης: